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基础理论:愈合类型

发布时间:2019-08-07 | 点击次数:981

微氧医学 2月28日

 转摘自慢伤前沿 

 

 

 

伤口愈合的类型虽说是非常基础的知识,但值得回顾,所谓温故而知新。

 

一期愈合(Primary Intention)

 

直到19世纪中期,脓液的形成一直被认为是手术后不可避免的,但并非愈合过程的一部分。没有出现脓液而愈合的手术伤口被称为“一期愈合” (Healing by first intention)。外科医生会注意区分乳白色或黄色的“好的”脓液【7】和血性、水样、难闻(恶臭)的“恶性脓液”,后者表明有脓毒血症(Pyemia),常会导致死亡。

 

如今,手术后马上闭合的伤口被称为“一期伤口闭合”(Primary wound closure)。健康人群在接受非污染切割伤口修复、活检伤口闭合、整形外科修复重建、或清洁手术伤口闭合等时,通常被认为是“清洁”伤口,可采用一期闭合技术。伤口一般通过无菌技术用缝线或合成粘合材料进行闭合。目标是通过手术闭合以形成功能性疤痕,实现完全愈合。然而,一期闭合的窗口期很短,通常为4至8小时。另一个影响因素是手术医生“拉合对齐”伤口边缘的能力。如果因为伤口结构、非线形边缘、不对称的形状、或可能影响关节功能等而无法实现伤口的功能性闭合,可能需要延迟伤口闭合和需要专业的整形外科医生或骨科医生来处理。其他可能造成伤口延迟闭合的原因包括污染或仅仅因为时间耽搁太久。这种情况下,二期愈合(Healing by secondary intention)是最佳选择。

 

 

 

二期愈合(Secondary Intention)

 

大部分的手术切口为一期愈合,但有一些必须二期愈合,常是因为有意将伤口置于开放状态而延迟闭合。伤口创缘常因为较高的张力而裂开,尤其是关节部位的伤口,因为关节的活动范围较大,例如手指、腕部、肘部、膝关节和髋关节。

 

手术伤口开裂(Surgical wound dehiscence,SWD)发生率并不低。不同手术后发生SWD的几率据报道在1.3%至9.3%之间【1】。根据美国疾病预防与控制中心的统计,SWD可为表浅或深部组织损伤引起,且可与手术伤口部位感染(SSI)相关联【2-3】。研究人员【4】近期发现二期愈合手术伤口(SWHSIs)多在社区医院接受治疗(109/187,58.3%),而非二级医疗机构(56/187,29.9%)。大部分患者有1个SWHSI(164/187,87.7%),伤口的中位数病程为28天(21-35天)。最常发生SWHSI的外科专科为结直肠(80/187,42.8%)、整形外科(24/187,12.8%)和血管外科(22/187,11.8%)。近一半的SWHSIs采用了二期愈合(90/187,48.1%),其中77例为伤口裂开。伤口敷料是治疗SWHSI时最常用的单一治疗方法(169/181,93.4%)。11例病人接受了NPWT治疗【4】。

 

病情不稳定、伤口污染或感染、或二期愈合伤口开裂的病人是三期伤口闭合的候选。

 

三期伤口闭合(Tertiary Wound Closure)

 

清创去除所有失活组织,开放创面观察一定时间后再行缝合为三期愈合(Tertiary intention)或延迟一期闭合(Delayed primary closure)。观察一段时间后确认伤口没有明显感染、组织活性和灌注良好后可手术对合伤口边缘【4-6】。三期愈合亦可指初期开放或未经治疗伤口的后续修复。这种方法适用于感染或生物负荷高的伤口、受伤后长时间未获得治疗的伤口、或坏死严重的伤口【6】。

 

 

 

伤口治疗技术的进步如NPWT,给伤口管理提供了不同的治疗选择。作为军队医疗实践中延迟或三期闭合的一部分,游离皮瓣和旋转皮瓣被用来进行软组织覆盖、采用负压伤口治疗刺激二期愈合肉芽生长和使用止血绷带应急处理【7】。

 

参考文献:

 

1. Sandy-Hodgetts K, Carville K, Leslie GD. Determining risk factors for surgical wound dehiscence: a literature review. Int Wound J 2015;12:265-75.

2. Smith H, Brooks JE, Leaptrot D, et al. Health careYassociated infections studies project: an American Journal of Infection Control and National Healthcare Safety Network data quality collaboration [published online ahead of print April 18, 2017]. Am J Infect Control 2017.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical site infection (SSI) event protocol. www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. Last accessed April 26, 2017.

4. Chetter IC, Oswald AV, Fletcher M, Dumville JC, Cullum NA. A survey of patients with surgical wounds healing by secondary intention; an assessment of prevalence, aetiology, duration and management [published online ahead of print December 21, 2016]. J Tissue Viability 2016.

5. Harper D, Young A, McNaught CE. The physiology of wound healing. Surgery 2014;32:445-50.

6. Gupta S, Gabriel A, Lantis J, Te´ ot L. Clinical recommendations and practical guide for negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J 2015;13:159-74.

7. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC. Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop Relat Res 2009;467:2168-91.



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